编者按：

肥胖可能引起血糖、血压和血脂异常，也与代谢相关脂肪性肝病、高尿酸血症、性腺及甲状腺功能改变密切相关。部分超重或肥胖者虽然暂未出现传统代谢异常，但其心血管和肾脏风险仍可能升高，并可能逐渐转变为代谢不健康状态。因此，肥胖相关内分泌代谢异常的识别与管理，不能仅局限于体重和传统代谢指标。近期学术会议上，北京大学人民医院罗樱樱教授围绕“肥胖相关内分泌代谢异常”作专题报告。本文根据报告内容整理其核心观点，以飨读者。

一、肥胖相关内分泌代谢异常应如何定义

人体脂肪组织通常分为皮下脂肪组织和内脏脂肪组织。皮下脂肪组织占全身脂肪组织的80%以上；内脏脂肪组织在男性中通常低于20%，在女性中通常低于10%。内脏脂肪包括胸腔内的心包周围脂肪，以及腹盆腔内的大网膜、肠系膜、腹膜前和腹膜后脂肪等[1~3]。当脂肪组织无法继续储存过剩脂质时，可出现“脂质溢出”，使脂肪在肝脏、心外膜或心包、心肌、骨骼肌、肾周、胰腺和内脏等部位异位沉积[4]。

2017年美国内分泌学会发布的科学声明将肥胖的发病机制概括为两个相互关联但又截然不同的过程：一是持续的正能量平衡，即能量摄入高于能量消耗；二是体重“调定点”逐渐上调[5]。能量稳态由中枢神经系统与外周神经激素共同调控（图1）。最终，能量摄入与静息能量消耗、食物产热效应和体力活动之间的动态平衡，共同维持机体能量稳态[6~7]。

图1. 能量稳态的调控：参与调控的神经激素

肥胖相关内分泌代谢异常传统定义主要依据腰围、空腹血糖、血压、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）和胰岛素抵抗等指标进行判断。不同研究使用的标准并不一致，部分定义还纳入总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）或超敏C反应蛋白[8]。这些指标主要反映糖脂代谢和血压状态，却不能覆盖肥胖相关内分泌代谢异常的全部范围。

二、肥胖相关代谢异常远不止“三高”

肥胖可通过炎症、脂毒性、神经内分泌激活及机械应力等机制，引发多种内分泌代谢性疾病[9]。脂肪因子和促炎细胞因子释放增加，可损害胰岛素信号并促进2型糖尿病；脂肪酸释放及脂毒性可导致血脂紊乱。交感神经和肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性升高可推动高血压发生，机械应力增加还与阻塞性睡眠呼吸暂停、骨关节炎及胃食管反流等疾病有关。中国人群研究显示，70.7%的超重患者至少合并一种相关疾病，肥胖患者中这一比例达到89.1%。常见合并症包括脂肪肝、血脂异常、糖尿病前期、高血压和高尿酸血症，其中脂肪肝最为常见[10]。

一项纳入85项研究的系统综述和Meta分析显示，代谢相关脂肪性肝病（MASLD）患者的代谢异常程度与体重有关。瘦型MASLD患者的糖尿病患病率为19.56%，肥胖MASLD患者则达到45.70%。与瘦型MASLD相比，超重或肥胖MASLD患者的空腹血糖、收缩压、舒张压及胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）均明显升高[11]。一项前瞻性队列研究显示，无论是否合并MASLD，肥胖人群的10年心血管疾病发生风险均高于非肥胖人群[12]。韩国近900万人、中位随访10.1年的研究则显示，与非MASLD人群相比，MASLD人群的心血管事件风险增加52%（HR=1.52）[13]。

肥胖与尿酸代谢之间也存在联系。高尿酸血症人群的BMI、腰围及多项反映脂肪分布的指标均高于尿酸正常人群，尿酸水平随多项肥胖相关指标增加而升高[14]。在一项纳入72例超重或肥胖合并高尿酸血症患者的12周随机研究中，奥利司他减重治疗可降低血尿酸水平及痛风发作风险[15]。

肥胖还可影响生殖内分泌系统。2026年5月，第28届欧洲内分泌学大会发布声明，提出将多囊卵巢综合征（PCOS）更名为多内分泌代谢卵巢综合征（PMOS），相关声明同步发表于《柳叶刀》，标志着女性生殖内分泌与代谢疾病领域迎来里程碑式认知革新[16]。多种肥胖相关内分泌代谢异常参与PMOS的发生，包括黄体生成素（LH）与尿促卵泡素（FSH）分泌失衡、卵巢睾酮分泌增加、性激素结合球蛋白减少及高胰岛素血症等，最终导致无排卵和多囊卵巢形态[17]。

肥胖与甲状腺轴之间也存在调控关系。儿童研究显示，肥胖儿童的促甲状腺激素（TSH）水平高于正常体重儿童，减重后TSH水平下降[18]。热量摄入过剩时，瘦素可上调促甲状腺激素释放激素（TRH）的表达，促进TSH分泌和甲状腺激素合成与释放；瘦素还可诱导Ⅱ型脱碘酶（DIO2）表达，促进外周组织中甲状腺素（T4）向三碘甲状腺原氨酸（T3）转化。甲状腺激素则参与脂肪组织脂解、非颤抖性产热及脂肪褐变[19]。

三、“代谢健康型肥胖”真的健康吗？

代谢健康型肥胖（MHO）通常指达到肥胖标准，但尚未出现规定数量代谢异常的人群。由于研究所用标准不同，MHO患病率差异较大。基于美国第三次全国健康与营养调查数据，以HOMA-IR＜2.5作为无胰岛素抵抗标准时，MHO患病率为31.7%；依据ATP-Ⅲ标准判断不存在代谢综合征时，患病率为46.7%；采用更严格的血压、血糖和血脂正常范围时，患病率仅为9.8%[20]。

英国约350万人的电子医疗记录研究经过平均5.4年随访发现，与代谢健康且体重正常者相比，即使基线没有代谢异常，超重和肥胖者的冠心病、脑血管疾病及心力衰竭风险仍然升高[21]。Meta分析结果同样显示，代谢健康型超重或肥胖人群的心血管事件风险仍可能上升[22]。肾脏风险同样不能忽视。一项队列研究以无糖尿病前期或糖尿病、无高血压或高血压前期、无高甘油三酯血症、无胰岛素抵抗且HDL-C水平较高作为代谢健康标准。结果显示，即使符合上述条件，随着体重指数（BMI）升高，慢性肾脏病累积发生风险仍呈上升趋势[23]。因此，现行标准下的“代谢健康”只能描述某一阶段的部分代谢指标，不能等同于心血管和肾脏风险正常。

四、从代谢健康到代谢异常：MHO可能只是中间状态

多项随访10～30年的前瞻性队列研究显示，许多MHO个体在随访过程中会出现代谢异常[20]。长期随访数据进一步提示，约1/3～1/2的MHO个体可能转变为代谢不健康型肥胖[22]。一项纳入2748例肥胖受试者的研究分析了肥胖严重程度和持续时间与代谢综合征发生风险的关系。以Ⅰ级肥胖为参照，Ⅱ级和Ⅲ级肥胖发生代谢综合征的OR分别为1.32和1.63。以第一次随访为参照，随着肥胖持续时间延长，发生代谢综合征的风险逐渐增加，至第五次随访时OR达到6.15[24]。

脂肪生成障碍，可能是MHO进展为代谢异常的重要机制（图2）。在正能量平衡状态下，部分个体具有较充足的脂肪生成能力，使过剩能量暂时安全储存在脂肪组织中，从而维持相对正常的代谢状态。当脂肪组织扩张超过阈值后，脂肪细胞肥大、异位脂肪沉积和炎症增加，游离脂肪酸及炎性细胞因子释放，继而出现胰岛素抵抗、2型糖尿病和血脂异常[25]。脂肪生成障碍作为肥胖相关代谢紊乱关键因素的假说也可以解释为何存在代谢异常正常体重（MUHNW）这一表型。

图2.MHO进展为代谢异常的可能机制：脂肪生成障碍

五、肥胖需要长期、综合和个体化管理

代谢健康不能成为延迟肥胖干预的理由。对于代谢健康型和代谢不健康型肥胖，健康生活方式均是基础措施，可根据肥胖程度设定5%～15%的减重目标。达到减重及代谢健康目标后，应继续维持体重和健康生活方式；如未达到目标，则需强化生活方式干预，并考虑减重药物或减重手术[22]。

以胰高糖素样肽-1（GLP-1）为基础的减重药物，其研究领域已从肥胖和2型糖尿病扩展至阻塞性睡眠呼吸暂停、心血管疾病、心力衰竭、MASLD、糖尿病肾病、慢性肾病和骨关节炎等疾病[26]。欧洲肥胖研究学会2025年建议提出，肥胖药物治疗应同时考虑体重管理和并发症管理。对于未出现并发症者，治疗目标包括减少脂肪量并防止肥胖相关障碍；对于已出现并发症者，应根据糖尿病前期、2型糖尿病、心血管疾病、心衰、MASLD、睡眠呼吸暂停和骨关节炎等情况选择治疗方案[27]。2026年美国糖尿病协会（ADA）发布的《超重与肥胖诊疗标准》也强调，应结合个体减重目标及相关疾病选择肥胖治疗药物。若当前治疗反应不足，可考虑在批准范围内调整剂量、更换或联合药物、强化行为或结构化生活方式干预，或转诊评估代谢减重手术[28]。

肥胖相关内分泌代谢异常不应仅以血糖、血压和血脂判断。脂肪肝、高尿酸血症、性腺及甲状腺功能改变同样需要关注。“代谢健康型肥胖”可能只是相对短暂的状态，其心血管和肾脏风险仍可能升高。因此，肥胖患者需要接受持续、个体化的综合管理。

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